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乳腺癌保乳综合治疗临床分析(附52例报告)
姚永忠，桑剑锋，王雪晨(南京大学医学院附属鼓楼医院普外科，江苏南京，210008)关键词：乳腺癌；保乳治疗；综合治疗eg圈分类号：R 737．9 文献标识码：A 文章编号：1672-2353(2010)01-0085-02乳腺癌已成为世界范围内女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来我国乳腺癌的发病率也呈上升趋势。随着医学技术的发展提高、审美观念及生活理念的不断转变，保乳治疗已逐步成为乳腺癌治疗的重要方法之一。大量的临床研究资料显示[I-4J，保乳手术能达到根治性乳房切除术相似的治疗效果，而其根本的保障则在于综合治疗的不断完善。本院乳腺癌治疗中心从2003年开始，在不断完善乳腺癌综合治疗的基础上，逐渐开展乳腺癌保乳综合治疗，得到了很好的治疗效果，现总结2006年1月～2008年12月完成乳腺癌保乳综合治疗的患者52例，临床分析如下。1资料与方法1．1一般资料本组52例乳腺癌患者，均为女性，年龄31～56岁，平均42岁。绝经前42例(80．8％)，绝经后10例(19．2％)。TNM分期：0期2例，I期28例，ⅡA期16例，ⅡB期6例。病理类型：导管原位癌2例，浸润性导管癌39例，浸润性小叶癌5例，粘液癌4例，乳头状癌2例。病例选择标准【5J：肿瘤最大径≤3CITI，肿瘤边缘距乳头3 cnq以上，腋窝无可扪及的肿大淋巴结，无放疗、化疗禁忌，患者有保乳意愿，部分肿瘤>3 crll者经术前化疗缩小至≤S crn。1．2方法6例(11．5％)患者门诊行乳房肿块切除术，常规病理明确诊断；46例(88．5％)患者行空心针穿刺常规病理检查，其中42例明确诊断，4例未能明确诊断者行肿块切除快速冰冻切片检查明确诊断。所有患者均行ER、PR、e—erbB2免疫组化检查。术前化疗：根据年龄、肿瘤大小、病理类型、免疫组化情况等评估复发风险，有下列情况之一者术中切缘阳性行扩大切除后达到阴性切缘。另有1例强烈要求保乳的患者，术中未能达到阴性切缘而改行改良根治术，未包括在本组资料中。在初次诊断时即制定保乳综合治疗方案，所有患者均完成了既定的治疗方案，没有因严重的放、化疗反应而改变治疗方案。新辅助化疗总有效率(ORR)82．9％(29／35)，临床完全缓解(CR)25．7％(9／35)，其中病理完全缓解(pCR)ii．4％(4／35)，临床部分缓解(PR)64．5％(20／35)，无进展病例。其中3例初始肿瘤>3ClTI，新辅助化疗后缩小至3 cm以内，达到保乳的标准而行保乳手术。随访2--24个月，无转移、复发病例，对保乳综合治疗结束后满1年的3l例进行乳房外形的评估：优38．7％(12／31)，良48．4％(15／31)，差12．9％(4／31)。3讨论20世纪70年代Fisher等…提出，乳腺癌一开始就是一个全身性疾病，手术方式对生存率无根本影响，而采用合理的综合治疗才是提高治愈率、减少远处转移率的关键，这奠定以后乳腺癌手术不断缩小的理论基础。随后国外多中心前瞻陛随机研究资料证实了保乳手术同传统根治术在长期生存率上无明显差异，从而使得乳腺癌的手术治疗模式由“可以耐受的最大治疗”转为“最小而有效的治疗”，保乳手术逐渐成为乳腺癌的治疗趋势∞_7 J。目前，乳腺癌的保乳治疗在欧美发达国家达乳腺癌手术的一半以上，而在国内接受保乳手术的乳腺癌患者还不到10％[8|，究其原因还是对保乳手术后复发、转移的担心。以多种疗法相结合的合理的综合治疗是乳腺癌保乳治疗的关键，其中规范的术后放疗对杀灭大多数的残留病灶，减少术后局部复发的作用非常明显，也就是说，保乳手术是以放疗为前提的[9-toj，所有接受保乳治疗的患者必须接受全乳放疗。合理的术后辅助化疗和内分泌治疗在目前的乳腺癌综合治疗中起着相当大的作用，同样在乳腺癌的保乳治疗中，规范的辅助化疗和内分泌治疗对减少术后复发和转移起到非常重要的作用。新辅助化疗是局部进展期乳腺癌的常规治疗认为复发风险较大，行术前化疗：①年龄≤35岁；②肿瘤>2 cm；③ER／PR阴性；④e—erbl32(卅)。本组术前化疗35例(67．3％)，化疗方案：多西他赛70 rng／m2，吡柔比星60 mg(或法玛新75 mg／m2)，环磷酰胺500 mg／m2，21 d为1个周期，完成3～4个周期。手术：行肿瘤局部广泛切除(切除肿瘤及其周围至少1 crn正常腺体)加腋窝淋巴结清扫，瘤床处放置钛夹以利术后放疗定位。8例肿瘤位于外上象限靠近尾状叶处，行单一切口完成乳腺手术及腋窝手术，其余患者取乳腺肿瘤处放射状或弧形切口加腋窝平行于腋折线的斜切口。术中快速冰冻切片检查乳腺四周切缘及基底，确保无癌肿残留，切缘如为阳性则扩大手术切除范围，再次活检仍为阳性者放弃保乳，改行改良根治术。术后化疗：除2例原位癌、4例粘液癌、3例肿瘤<1 crn者，其余43例(82．7％)患者均接受术后化疗，化疗方案同术前方案，其中4例综合评估术前化疗不敏感者改用多西他赛70 mg／m2+吉西他宾1 000 mg／m2，均完成6个周期。术后放疗：除2例原位癌者，50例患者接受放射治疗，放疗范围包括乳腺及区域淋巴引流区，清扫腋窝淋巴结无转移的患者不行淋巴引流区照射，只照射乳腺／胸壁，应用内切野和外切野，全乳剂量为50 Gy／5周，瘤床处补量10 Gy。36例化疗3个周期后进行放疗，再完成3个周期的化疗，14例完成6个周期后再进行放疗。内分泌治疗：放、化疗结束后，ER／PR阳性者进行内分泌治疗，绝经前患者口服三苯氧胺1 0 nag，2次／d，绝经后患者口服来曲唑2．5 mg／d，共5年。2结果本组所有患者手术标本切缘阴性，其中8例手段，通过新辅助化疗使肿瘤缩小、降低疾病分期、提高保乳手术率。随着对新辅助化疗研究的不断深入，新辅助化疗的应用也越来越广，虽然目前尚无关于新辅助化疗用于初始可保乳患者利弊关系的共识，已有很多医疗中心在研究初始可保乳患者新辅助化疗的临床意义【ll J。本组保乳治疗患者，除了接受规范的术后放疗、辅助化疗、内分泌治疗外，有相当一部分患者(67．3％，35／52)接受了新辅助化疗，总有效率达到82．9％，其中3例初始肿瘤较大者经新辅助化疗后达到保乳标准，而其余大多数患者也因新辅助化疗后肿瘤缩小而减少了保乳手术时的组织切除量，从而得到了更好的术后美容效果。参考文献[1] Bliehert-Toft M，Nielsen M，DuringM，et a1．Long—termresults of breast conserving surgery、，s．masteetomy for earlystage inv&sive breast cancer：20 year follow-up of Danish ran—domizedDBCC-82TM protocol[J]．Acta Oncol，2008。47(4)：672．[2]陈国平，夏立平，翁阳．乳腺癌90例临床与病理分析[J]．海南医学院学报，2009，15(2)：148．[3]刘少杰，彭伟强，李红星，等．乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经92例临床分析【j]．海南医学院学报，2008，14(5)：503．[4]郭兰青．乳腺癌患者生活质量影响因素[J]．新乡医学院学报，2008，25(6)：637．[5]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会．中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2007版)[J]．中国癌症杂志，2007，17(5)：410．[6]苟扬．任国胜，厉红元．规范化保乳手术在乳腺癌治疗中的应用[J]，中国普外基础与临床杂志，2009，16(1)：77．[7]Moniea Morrow，Eric A，Lawrence W。et a1．Standardforbreast conservation therapy in the management of invasivebreast carcinoma[J]．CACancerJ Clin，2002，52(5)：277．[8]张保宁，邵志敏，乔新民，等．中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究[J]．中华肿瘤杂志，2005，27(11)：680．[9]Fisher B，RedmondC，Poisson R。et a1．Eight—year resultsof a randomized clinicaltrialcomparing total mastectomy andlurnpectorny with or without irradiation inthe treatmentofhreasteancer[J]．New Engl J Med，1989，320(13)：822．[10]Lada M．Breast—ConservingSurgery for Breast Cane日[J]．AmFam Physician，2002，66(12)：2271．[11]王锡宏，余继海，陈炯．新辅助化疗在乳腺癌保乳治疗中的价值[J]．中国临床保健杂志，2008，11(1)：103．
